醫保支付組合拳!基層統籌支付“上不封頂”?

2019-10-11 09:34:52   來源:醫藥經濟報   作者:本站    瀏覽人數:

10月9日上午10時,國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會,請國家醫療保障局副局長陳金甫和國家衛生健康委員會有關負責人介紹完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制有關情況,并答記者問。

介紹國家醫保局會同財政部、衛健委、藥監局貫徹落實國務院第64次常務會議的《關于完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》(簡稱《意見》)有關情況時表示,將以完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障政策措施為抓手,完善和升級保障待遇、對象、范圍、水平,充分利用“支付杠桿”調節藥品供應,保障基金平衡。

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毋庸置疑,醫保待遇的增加都意味著投入的增加,意味著保障功能和基金支出的增大。對此,陳金甫重點強調,在醫保“兩病”門診用藥保障的基礎上,完善支付標準,推進支付方式的改革,落實藥品招采制度改革、規范醫療服務,用“組合拳”控制和降低成本。


門診費用統籌支付 降壓降糖藥“四個優先”

國家醫療保障局等9部門日前已經印發《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍的實施意見》,明確在全國范圍內推廣國家組織藥品集中采購和使用試點集中帶量采購模式,使全國符合條件的醫療機構能夠提供質優價廉的試點藥品,進一步降低群眾用藥負擔。

顯然,優先集中采購品種、優先通過仿制藥一致性評價品種、優先醫保目錄品種和基藥品種,已經成為現階段中國醫藥市場的重大趨勢。本次新聞發布會,重點針對高血壓和糖尿病“兩病”診療服務和藥品供應工作做統籌部署,勢必在集中采購工作中已經看到了重點慢病領域的價格成本壓力,以及臨床端患者客觀存在的長期用藥負擔。

米內網數據顯示,近年來重點省市公立醫院化學藥終端抗高血壓藥銷售額逐年上漲,2018年市場規模達到78.01億元,同比上年增長4.51%。其中,Top 10產品合計銷售額42.8億元,占抗高血壓藥總體市場比重為54.87%。而糖尿病用藥市場也逐年擴容,2018年規模達到67.68億元,同比上年增長7.49%;從競爭格局來看,Top 10產品銷售額合計43.41億元,占糖尿病用藥總體市場比重為64.14%。

就在一個月前召開的國務院常務會議,討論決定出臺城鄉居民醫保高血壓糖尿病門診用藥報銷政策。為進一步加強重大慢性病防治,減輕患者用藥負擔,貫徹落實國務院部署要求,國家醫保局會同財政部、衛健委、藥監局聯合制定印發《意見》,針對部分“兩病”患者的門診用藥需求,提出了更有針對性的政策措施,包括了以下幾個方面:

一是在待遇保障上明確保障對象,為參加城鄉居民醫保并采取藥物治療的“兩病”患者。這個政策是一個對特定人群、特定的支付項目的保障政策。這里不包括職工醫保人群,因為職工醫保人群采取的是統帳結合模式,門診用藥基本可以通過個人賬戶解決,是有制度安排的。

二是明確保障范圍,為國家基本醫保用藥目錄內的降血壓、降血糖藥品。同時為了合理指導臨床用藥,保障用藥質量和減輕用藥負擔,明確了“四個優先”,優先選用目錄內甲類藥品、國家基本藥品、通過一致性評價的品種、集中采購中選品種,這“四個優先”體現了臨床的必要性,保證了藥品的質量以及合理的價格。

三是明確保障水平。以二級及以下基層醫療機構為依托,對“兩病”藥品的門診費用由統籌基金進行支付,政策范圍內支付比例要達到50%以上,地方根據自身條件,設封頂線,也可以不設封頂線,因為這是考慮基金的平衡。這樣規定實際上是促進中國的分級診療,也讓老百姓就近就醫、便捷用藥。


400億醫保空間 “組合拳”聚焦基層慢病

對于慢病醫保政策銜接的問題,陳金甫介紹,以往的就診流程基本醫保解決了一部分門診費用,但重大支出還是在住院,如果按照18%的平均住院率,醫保支付重點解決的問題還是住院費用。“在統籌基金支付中間發現,確實有一些病,慢性病、特殊病,比如腫瘤放化療、糖尿病、高血壓、腎透析,這些不需要住院治療,但確實又屬于大病,費用比較高,通過門診慢性病的保障措施、特殊病的保障措施,逐步把這些病種納入到統籌基金的支付范圍。”

事實上,“基層是慢病管理的主戰場”,無論是早期發現、早期干預,還是長期規范治療、并發癥管理和健康隨訪,慢病防治始終離不開基層醫療機構的發力。按照制度設計:“以二級及以下基層醫療機構為依托,對‘兩病’藥品的門診費用由統籌基金進行支付,政策范圍內支付比例要達到50%以上,地方根據自身條件,設封頂線,也可以不設封頂線。”

不難看出,通過這樣的制度規定,實質上促進分級診療在基層落地延伸,有利于基層患者就近就醫、便捷用藥,從而進一步盤活基層藥品市場。而在完善醫保“兩病”門診用藥保障的基礎上,在配套管理措施上,也采取了一套“組合拳”:

一是完善支付標準。醫保機構結算定點醫療機構藥品費用的基準,醫療機構不管進什么藥、進的什么價格,根據社會普遍的價格區間,確定一個醫保結算的基準,就按這個支付,這樣引導醫療機構合理選藥、引導患者合理用藥。

二是推進支付方式的改革,包括推進人頭付費、病種付費,這樣通過制度性的安排,能夠讓醫療機構、醫生合理的進行成本的控制和就醫的規范。

三是在藥品的價格方面,進一步按照中央的要求推進藥品的招采制度的改革,擠掉藥價的虛高部分,推進中國藥品的質量提升,推進藥品價格的合理回歸,進一步滿足老百姓用藥的需求。

四是促進預防、健康管理和規范醫療服務。

國家醫療保障局待遇保障司司長王芳琳在發布會上表示,按照現在的疾病發病率和知曉率、治療率,3.2億的高血壓、糖尿病人群不一定全部吃藥,通過改變生活方式即可得到改善。“排除掉這些不需要藥物治療的人群,可能采取藥物治療的人,新制度落地最直接受益人群超過1億,測算下來涉及到基金可能會一年大概將近400億元。”

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